中金财富 潜藏在大脑中的“恐怖分子”，夺走了一位世界级戏剧大师的生命
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路易小体往往在症状出现前就已经潜伏，尽早干预或能挽救患者更多脑功能。
2014年8月11日，曾凭借《心灵捕手》中的心理医生Sean Maguire荣获奥斯卡最佳男配角奖的即兴喜剧大师——Robin Williams结束了自己的生命。而在这之前，他已经经历了长达数年的疾病进展与折磨……他先后被诊断为焦虑、抑郁和帕金森，也曾怀疑过自己患上了精神分裂症或痴呆[1]。而直到他尸检报告出炉，家属和外界媒体才第一次了解到他大脑中的病变——路易体痴呆（DLB）。
图1 心灵捕手剧照
在Robin Williams离世后，他的妻子Susan Williams投身于美国脑科学基金会（ABF）的工作，作为董事会成员，她致力于推动学界对DLB的认知，以避免误诊的悲剧再次发生。2016年，Susan Williams向美国神经学会（ANN）官方期刊投稿，详细描述了Robin Williams的病情变迁，为DLB的诊断提供了非常宝贵的患者视角。
图2：Susan Williams的投稿，她将路易小体称为“脑中的恐怖分子”
初现端倪：焦虑、偏执和躯体化表现
2013年底起，Robin Williams开始出现一系列模糊而复杂的症状，这些症状一开始被归因于年龄、压力或心理疾病，却未能引起足够的医学警觉。他变得焦虑易怒，伴有明显的睡眠障碍、社交退缩，并开始出现认知迟钝和记忆混乱的表现。在妻子和密友看来，他“变得不像自己了”——不再健谈、不再爱笑，反而常陷入莫名的紧张和疑惧。躯体方面，他频繁抱怨胃肠不适、肌肉僵硬、手部轻微震颤和动作迟缓，但影像检查和血液化验并未发现明确病因。
疾病Tips：
DLB是一种常见的神经退行性疾病，其特征是波动性认知障碍、帕金森病样症状、反复生动的视幻觉和快速眼动睡眠行为障碍[2] 。
轻度认知障碍、谵妄和精神 障碍 发作 可视为 DLB的前驱期症状 [2] 。
波动性认知功能障碍是 DLB的最主要的特征，约有70%~90%的患者出现突发而又短暂的认知功能障碍，可持续几分钟、几小时或几天 。家属常述患者在日常生活中会出现行为不一致，言语不连贯，注意力不集中，而记忆和命名功能相对保留 [2] 。
30%~50%的DLB患者存在自主神经功能障碍，如直立性低血压、便秘、尿失禁、流口水、过度出汗和勃起功能障碍 ， 便秘常存在于前驱期 [2] 。
病情迅速恶化中金财富，“我只想重启我的大脑”
2014年春天，Robin的病情进入急剧恶化期。他的记忆力明显下降，注意力持续减弱，言语开始出现困难，空间感错乱，时常出现幻觉或错觉。他对妻子说：“我只想重启我的大脑。”但是，Robin的症状在短短几个月里迅速扩展：从焦虑、惊恐发作、身体不适，发展为严重的认知障碍与神经功能混乱。他时常感到思维混乱、表达困难，曾多次努力背诵一小段台词却屡屡失败，而这对曾是即兴天才的他来说是前所未有的打击。
同年5月，终于有医生作出了初步的、带有明确治疗方向的诊断：帕金森病（Parkinson’s disease）。这个诊断在某种程度上解答了他的部分运动症状，如震颤与动作迟缓，但并不能解释全部问题。Susan在投稿中指出，Robin很可能经历了严重的幻觉，但他隐瞒了这一症状：“他在做自己有生以来最艰难的表演——努力表现出他没有病。”
基于帕金森病的诊断，医生建议他服用左旋多巴等抗帕金森病常规药物，然而治疗效果不佳，有时甚至加剧了他已有的认知和情绪问题。他逐渐变得沮丧、疲惫、自我质疑，内心深处涌现出难以言说的绝望感。
疾病Tips：
诊断 DLB的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响患者正常的社会和职业功能。有时注意力、执行功能和视觉功能的损害可能会早期出现，却并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但是，随着疾病的进展，记忆障碍会变得非常明显。
在临床上，帕金森痴呆（ PDD）与DBL症状具有明显重合，鉴别困难。表1中的临床症状均有助于鉴别诊断 [2] ，但需建立在详细、真实的病史报告和检查结果的基础上。
表 1：PDD与DLB鉴别要点
尸检揭示真相，路易体一直在侵蚀他的大脑
真正的谜底在Robin离世3个月后才正式揭晓。尸检结果显示：Robin脑内多处区域（包括海马、杏仁核、皮层、脑干）广泛可见路易小体沉积。其黑质区多巴胺能神经元减少约40%，几乎所有神经元均被Lewy小体累及。Susan在信中写道：“Robin的大脑里布满了路易小体，已经达到了医学上能想象的最严重程度。在最后的时间里他仍在努力，他想活下去。他配合治疗、积极锻炼，他从未放弃。他的死，不是自杀那么简单，而是被一种未知的脑病吞噬的结局。”
回顾Robin的症状，DLB几乎完美解释了他所经历的一切：快速进展的认知功能障碍、情绪波动、运动症状、睡眠障碍、幻觉与药物反应异常。美国西奈山伊坎医学院的神经病学教授Melissa J. Nirenberg曾推测，Robin的自杀可能源于多巴胺激动剂的截断反应（自杀前，他的治疗药物从普拉克索更换为左旋多巴）[3]。
无论真相是否如此，可以肯定的是在那个DLB机制尚未阐明、临床医生对这一疾病并不了解的时代，Robin没有得到针对性的治疗，过早地结束了他精彩的人生。
10年过去，DLB有更好的治疗方案了吗？
时至今日，DLB的诊断与治疗相比10年前取得了长足的进步，作为世界上第二常见的神经退行性痴呆，国内外指南对这一疾病给予了广泛的关注。2021版《中国路易体痴呆诊断与治疗指南》[2]中明确提出“多巴胺能药物和抗胆碱能药物会对认知和行为产生不利影响，导致混乱和精神疾患。”强调了DBL治疗需权衡利弊，综合考虑。同时，这一指南也对DBL的药物与非药物治疗进行了明确推荐：
药物治疗[2]：
非药物治疗：
非药物疗法包括物理和作业疗法、锻炼、社交、认知疗法、行为疗法、强光疗法、环境改善、音乐疗法和其他潜在的替代疗法。值得注意的是，精神心理症状可以加速疾病进展。改善生活和社会环境可以降低精神障碍的患病率，减缓DLB的进展。尽管很多非药物干预措施有可能改善许多与DLB相关的症状和功能障碍，但仍需更多系统评价证据进一步证实其有效性[2]。
小结：
时至今日，DLB的诊断和治疗仍面临诸多挑战，其症状复杂且与其他疾病重叠，导致诊断困难。近年来，DLB的诊断和治疗虽有进步，但仍有提升空间。2021版《中国路易体痴呆诊断与治疗指南》强调了药物治疗需权衡利弊，并推荐了针对认知、精神心理、运动、睡眠和自主神经症状的多种药物，同时提倡非药物治疗以改善患者生活质量和延缓疾病进展。未来，仍需进一步研究生物标志物、开发新型药物，并加强多学科合作，以提高DLB的诊断准确性和治疗效果，避免类似悲剧再次发生。
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参考文献
[1]Williams SS. The terrorist inside my husband's brain. Neurology. 2016;87(13):1308-1311. doi:10.1212/WNL.0000000000003162
[2]中国微循环学会神经变性病专业委员会. 中国路易体痴呆诊断与治疗指南 [J] . 中华老年医学杂志, 2021, 40(12) : 1473-1484. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.12.001
[3]Lewy Body disease and suicidality after dopamine agonist withdrawal. Letter to editor. 24 October 2016. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000003162
责任编辑：梦琳
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